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Evaluación de Stent Coronario.

La reestenosis intrastent se presenta en 16-44 % de los stent sin fármaco y en 0-10% de los liberadores de drogas, la localización más frecuente es la hiperplasia neointímal focal en los extremos del stent. Los factores de riesgo asociados son vasos menor a 2.5mm, lesiones en bifurcación, diabetes mellitus, genéticos, hipersensibilidad o poca respuesta a los fármacos liberados, expansión incompleta del stent, remodelamiento vascular entre otros. La forma de presentación mas frecuente es angina inestable (30-60%) con necesidad de nueva revasculariación por lo que la adecuada evaluación de este grupo de pacientes es primordial.

La evaluación mediante tomografía de un stent coronario representa un reto diagnostico debido a artificios producidos por el metal los cuales se mencionan a continuación: movimiento cardiaco o respiratorio ( el estudio debe realizarse en apnea y con frecuencia cardiaca menor a 70 lpm, ideal 60 lpm para lo cual debe prepararse con betabloqueador oral y/o intravenoso), blooming ( consiste en el que el software toma como positivo y muestra en color blanco aquellos voxeles en los que se encuentre placa o en este caso material metálico por lo que se infraestima el diámetro dentro del stent), fenómeno de endurecimiento del rayo (consiste en la alta absorción de rayos X por el material del stent, de tal forma que las zonas alrededor del metal se oobservan como hipodensidad relativa incluyendo la luz coronaria). A pesar de esto, la capacidad diagnostica de la angiotomografía coronaria para detectar permeabilidad o estenosis intrastent es buena en pacientes bien seleccionados, existen revisiones sistemáticas que han demostrado sensibilidad 90% con especificidad 91% para detectar hiperplasia neointímal significativa (estenosis >50%) en la angiografía convencional, mostrando un área bajo la curva de 0.91 . El principal factor asociado a segmentos no evaluables es el diámetro del stent, si es < 2.5 mm la probabilidad de que pueda ser evaluado correctamente es baja, de 2.5 a 3 mm puede ser evaluado con aceptable capacidad diagnostica y cuando mide > 3mm la mayoría son evaluables en especial si se encuentra en el tronco de la coronaria izquierda (criterio apropiado de uso) o vasos principales (criterio incierto de uso).

Existe desarrollo tecnológico para mejorar estas limitaciones dentro de las cuales destacan: a) tomógrafos multicorte duales con lo que se mejora la relación señal/ruido, se disminuye el grosor de corte mejorando la resolución espacial y disminuyendo el periodo de apnea necesario durante el estudio lo que disminuye el riesgo de artificios durante la adquisición; b) reconstrucción iterativa que consiste en algoritmos (SAFIRE de Siemens o ASIRE de General electric) para la repetición de la imagen con el fin de mejorar la definición de la imagen lo cual en estudios ha probado mejoría en la capacidad diagnostica con dosis bajas de radiación; c) evaluación cuantitativa que consiste en comparar la atenuación medida en unidades Hounsfield dentro del stent respecto a la aorta, si esta relación es menor a 0.80 se considera anormal lo cual tiene una sensibilidad 91% , especificidad 95% , valor predictivo positivo 96 % y valor predictivo negativo 91 % para detectar estenosis significativa intrastent .
Por lo anterior, la angiotomografía coronaria es una herramienta útil para evaluar la permeabilidad de los stent coronarios, principalmente cuando su diámetro es >3 mm con una excelente exactitud diagnostica incluso en pacientes asintomáticos.

Observen los siguientes estudios, el primero es un stent en un ramo marginal el cual se observa permeable (observen la atenuación y unidades Hounsfield similares dentro y fuera del stent). El segundo estudio muestra un stent en Descendente Anterior con hipodensidad en su interior que se interpreta como estenosis significativa intrastent)

Paciente 1

pac1

Paciente 2

pac2 pac3

Evaluación del paciente posterior a bypass coronario.

La permeabilidad de los hemoductos coronarios venosos (injertos de safena) en el periodo postquirúgico inmediato es de 88%, a un año 81% y 50% a 15 años, mientras que la revacularización con mamaria interna tiene una tasa mayor de permeabilidad (92-95% a 10 años), sin embargo cuando requieren ser evaluados la angiotomografía es un estudio apropiado ya que su capacidad diagnostica es muy elevada con sensibilidad de 98%, especificidad 97% con área bajo la curva de 0.99. Además de valorar su permeabilidad, la reconstrucción tridimensional permite la adecuada localización y trayecto de los puentes. Finalmente, existen escalas de predicción mediante tomografía para pacientes con bypass coronario con capacidad predictiva muy elevada, las cuales evalúan principalmente el número de territorios coronarios desprotegidos, es decir arteria coronaria nativa con lesiones significativas sin revascularización o ya revascularizadas pero con lesiones en el puente o posterior a él, de tal forma que cuando existen 3 territorios desprotegidos el riesgo es muy elevado (HR no ajustado de 24.12, ajustado 15.2) de forma independiente y con mayor predicción que otras variables clínicas incluyendo pruebas de estrés( ver a continuación). Por tanto, de acuerdo a las guías actuales se considera un estudio apropiado en el paciente con bypass coronario sintomático e incierto para el asintomático con más de 5 años de la cirugía de revascularización.

Territorio Coronario No Protegido (UCT)
Estenosis de vaso nativo sin puente.
Estenosis vaso nativo posterior al puente.
Estenosis de Vaso nativo y puente.
La lesión del TCI se consideró 2-3 territorios.

Score de Protección Coronaria (CAPS)
1: 1 vaso + 1 territorio protegido.
2: 2 vasos + 2 territorios protegidos.
3: 2 vasos + 1 territorio protegido.
4: 2 vasos + 0 territorios protegidos.
5: 3 vasos + 3 territorios protegidos.
6: 3 vasos + 2 territorios protegidos.
7: 3 vasos + 1 territorio protegido.
8: 3 vasos + 0 territorios protegidos.

Por otro lado, la tomografía permite la evaluación de hallazgos incidentales que son muy frecuentes en el periodo postquirúrgico, el derrame pericárdico se presenta en 22-85%, derrame pleural en 90%, infección y/o colección mediastinal en 2-20%, tromboembolia pulmonar sintomática en 2% y subclínica hasta en el 20%. Finalmente, permite evaluar el aneurisma del injerto que se define como dilatación ? 2cm y se presenta habitualmente después de 5 años de la cirugía por degeneración por ateroesclerosis, sin embargo si se desarrolla esta complicación de forma temprana siempre debe considerarse la posibilidad de endarteritis infecciosa.

Paciente con hemoducto venoso de aorta a coronaria derecha, también se observa la arteria mamaria interna permeable que se une a la descendente anterior, finalmente un puente venoso secuencial a ramo marginal.

Fuente: http://cardiodata.org/blog/?p=2955

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